原告

　　性别

　　出生日期

　　民族

　　原籍

　　出国前居住地

　　工作或学习单位

　　电话

　　工作或学习单位地址

　　职业

　　现住址

　　电话

　　被告

　　性别

　　女

　　出生日期

　　民族

　　原籍

　　出国前居住地

　　工作或学习单位

　　电话

　　工作或学习单位地址

　　职业

　　现住址

　　电话

　　诉讼请求：

　　事实与理由：

　　证据和证据来源，证人姓名和住所

　　此致

　　人民法院

　　附：本诉状副本 份

　　起诉人

　　年 月 日